15
Jaardocument 2013
Centrum indicatiestelling zorg
Deafdeling is vertegenwoordigd inde Taskforce Integriteit zorgsector (TIZ) vanVWS, heeft
nauwe contactenmet het door VWSgeïnitieerde ExpertisecentrumZorgfraudebestrijding
(EZB) en is aangeslotenbij het Verzamelpunt Zorgfraude vandeNZa. Viadit verzamelpunt
worden fraudesignalenuitgewisseldenbesprokenmet aangeslotenpartners (NZa, EZB,
inspectieSZW, FIOD, IGZen zorgverzekeraars/zorgkantoren). Inonderzoeken vandeafdeling
worden vaakgegevens uitgewisseldmet zorgkantorenover geconstateerdeonregelmatig
hedenof vermoedens van fraude.
3.3 TegengaanUpcoding
VWS vraagt inde zomer van2013aanhet CIZom teonderzoekenhoeen inwelkemate
upcodingplaatsvindt bij indicatiestellingdoor zorgaanbieders via standaard indicatie
protocollen (SIP’s),Herindicaties via Taakmandaat (HiT’s) en indicatiemeldingen (IM’s) voor
cliënten van80 jaar enouder. Upcoding is de zorgbehoefte vande cliënt ernstiger voorstel-
lendan inwerkelijkheidhet geval is.
Uit onderzoekonder ruim tweehonderddoor zorgaanbieders via taakmandaat voorbereide
indicaties blijkt, dat 31% vandeze indicaties onjuist is. Het gaat indeze representatieve
steekproef om zowel tehogeals te lage indicaties. Bij 23% vandeonderzochte indicaties is
sprake vanupcoding,wat resulteert inaanspraakop zwaardere zorg. Het onderzoekgeeft
geen inzicht inhet daadwerkelijkgebruikdaarvan.
Opbasis vandeuitkomsten vanhet onderzoekneemt VWShet advies vanhet CIZover om
het toezicht opende terugkoppelingaan zorgaanbieders over indicatiestelling via taak
mandaat te intensiveren.
Verscherpt toezicht Taakmandaat
Met ingang van1december verscherpt het CIZhet toezicht op zorgaanbieders die indicatie-
besluiten voorbereiden. Het CIZ toetst deze voorbereidingdieper, breder en vaker engaat
sneller over totmaatregelenwanneer een zorgaanbieder onjuiste indicatieadviezen voor-
bereidt. In totaal hebben circa2.200 zorgaanbieders vanhet CIZ toestemminggekregenom
besluitenover de inzet vanAWBZ-zorg voor tebereiden. Het gaat daarbij vooral om zorgaan
ouderenen langdurig zieken.
Het CIZneemt vijfmaatregelen:
1. Per 1decemberwordenookde Indicatiemeldingen verblijf 80+getoetst. Dit gebeurt
steekproefsgewijs en thematischachteraf, gemiddeld30%.
*
2. Per 25novemberwordt de toetsing van standaard indicatieprotocollen (SIP’s) verhoogd
naar 30%. De toetsing vanHiT’swordt verhoogdnaar 30%.
3. Bij de toetsing vindt ook een verdiepingplaats, door informatieop te vragenen recht-
streeksmet een cliënt, arts of specialist te sprekenen, indiennodig, via face-to-face
contact.
4. Selectieve toetsing: opbasis van trends in toetsingsuitkomstenwordt thematisch
getoetst, bijvoorbeeldbij specifieke zorgaanbieders of nawijziging vanwet- en regel
geving.
5. Intensieveredata-analyse vanbesluiten, door bij risicogroepenmeer uitkomstenuit
fraudeonderzoeken te koppelenaan toetsingsresultaten.
Vanaf 1decemberwordt dus standaard30% vande indicatiestellingdie is voorbereiddoor
zorgaanbieders getoetst. Vanaf diedatumwordt ookper kwartaal enper zorgaanbieder de
balans opgemaakt vandeafgelopendriemaanden.Wijkt het beoogde resultaat af vande
* Onjuistebesluiten kunnenwordenherzien vanaf 1 januari 2014.
